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Cuestión de vista

D. Rafael Pérez Cambrodí

Optometrista
Doctor en Ciencias de la Visión
Área de Optometría Clínica y Rehabilitación Visual
Dr Rafael Perez

Icono destacado Tema Destacado: NUEVA CAMPAÑA CIRUGIA REFRACTIVA - Contacte con el experto

El Glaucoma

Dr. Javier Blanes Mompo                     Dr. Antonio Alzamora Rodriguez

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Dra. Clara P. Ruiz Belda 

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El Glaucoma. La ceguera silenciosa.

Todos hemos oído hablar del glaucoma, y casi todos conocemos a alguien que lo padece. ¿Sabemos realmente de qué se trata? ¿Sabemos qué consecuencias puede tener? Las siguientes líneas van a intentar ayudarnos, de la manera más sencilla posible, a saber algo más sobre esta enfermedad que es la segunda causa de ceguera en el mundo occidental y la tercera causa en el mundo. Aunque hay distintos tipos de glaucoma nos vamos a centrar fundamentalmente en el llamado Glaucoma Primario de Angulo Abierto, el más frecuente con diferencia y cuya incidencia en nuestro país es del 2,1%  según los últimos estudios epidemiológicos.

La imagen atraviesa las estructuras anteriores del ojo donde se encuentra el sistema de lentes (córnea y cristalino), se enfoca en la retina que se encuentra en la parte posterior del ojo y se transmite a través del nervio óptico hacia el cerebro donde se hace consciente dicha visión de la imagen. En la retina tenemos receptores visuales de los cuales se originan las primeras fibras nerviosas que convergen en la “papila óptica”, que podríamos imaginar como un embudo, y salen de la parte posterior del globo ocular formando el nervio óptico.

Cuando miramos al frente fijándonos en cualquier objeto (haga la prueba) somos capaces de percibir la existencia de otros objetos en todas las direcciones del espacio que tenemos alrededor hasta cierto límite. Si trazáramos una línea alrededor de ese límite dibujaríamos la extensión de nuestro “campo visual”.

Pues bien, el glaucoma es una enfermedad neurodegenerativa del nervio óptico en la cual van desapareciendo o atrofiándose las fibras nerviosas a nivel de la papila óptica, de forma progresiva, empezando habitualmente por las que registran la visión  más periférica.

 Debido a ello el campo visual va reduciéndose desde su periferia hacia el centro de manera tal que en un glaucoma muy avanzado veríamos como a través de un tubo. Nuestro campo visual se reduciría a una isla central de visión rodeada de un océano de oscuridad, que al final incluso acabaría desapareciendo.

Como factores de riesgo podríamos incluir la edad, presentándose la mayoría de los casos por encima de los 65 años, siendo muy raro que sea diagnosticado antes de los 40 años, aunque esta última es la edad a partir de la cual se aconseja empezar a realizar controles periódicos en su búsqueda. Su incidencia es mayor, aparece más precozmente y es más severo en la raza negra. La existencia de casos conocidos de glaucoma en la familia incrementa el riesgo de desarrollarlo, siendo más acusado este riesgo si es la madre quien padece la enfermedad. Es también más alta su incidencia en personas diabéticas, en personas con ciertas enfermedades vasculares que disminuyan el riego sanguíneo hacia la retina y en la miopía.

            La gran mayoría de los glaucomas se asocian a cifras de Presión Intraocular (PIO) por encima de la normalidad y de hecho, como veremos, la disminución de esta presión es el pilar fundamental del tratamiento.

Esta PIO depende del volumen de producción del humor acuoso (un líquido producido por el cuerpo ciliar, estructura situada por detrás del iris) y del drenaje o salida de este líquido del ojo (llevada a cabo a través del trabeculum, situado en la periferia del iris en su parte anterior). La PIO aumenta debido a una resistencia a su salida del ojo a través del trabeculum, es como si estuviera embozado por explicarlo de alguna manera. Este aumento de la PIO dañaría las fibras nerviosas en su salida del ojo a través de la papila óptica mediante un mecanismo mixto de tipo “mecánico”, por compresión,  y “vascular” (al alterar el flujo sanguíneo de estas fibras nerviosas).

Los métodos diagnósticos básicos en el glaucoma son la medición de la presión intraocular, la realización de campos visuales y el estudio de la papila óptica.

 Existen campañas de prevención del glaucoma dirigidas a grandes masas de población que se basan casi exclusivamente en la medición de la PIO. Aunque es insuficiente sí que permiten filtrar a un  grupo de población que estudiado en profundidad posteriormente podrán ser o no diagnosticados de glaucoma. El método de referencia y más fiable para la medición de la PIO es el tonómetro de Goldman que requiere contacto con la córnea. Otros métodos como el tonómetro de chorro de aire (usados habitualmente en algunas ópticas), aún siendo menos exactos, tienen también su sitio en la lucha frente al glaucoma.

La cifra normal de PIO fluctúa entre los 10 y los 21mmHg. Presiones por encima de 21 deben hacernos encender la luz de alerta y llevar a cabo un estudio más exhaustivo. Si una persona tiene PIO mayor de 21 pero el estudio de su campo visual así como de su papila óptica no pone de manifiesto daño alguno, esta persona será tildada de hipertensa ocular. Requerirá controles periódicos, que serán más o menos frecuentes dependiendo de la existencia o no de los factores de riesgo ya comentados.

El hecho de que alguien tenga una PIO por debajo de 21 no lo excluye de poder padecer glaucoma. Si cuando exploramos su papila óptica apreciamos signos de la enfermedad ésta persona será incluida en el grupo de glaucoma normotensivo.

Tanto en un caso como en otro una vez hemos llegado al diagnóstico de glaucoma el objetivo principal es la detención de su progresión. Para ello lo primero es documentar el estado actual de la enfermedad realizando campimetrías visuales y estudios morfológicos de la papila óptica. Ello nos va a permitir saber si el tratamiento que hemos establecido es suficiente para detener la evolución de la enfermedad, pues dichas pruebas se irán repitiendo periódicamente de manera que podremos saber si empeora o no.

Los tratamientos son diversos. El más habitual de inicio es el tratamiento tópico (gotas). Hoy día podemos reducir la PIO hasta en un 25 o 30% mediante la instilación de sólo 1 gota al día (fármacos análogos a las prostaglandinas), si no fuera suficiente se pueden añadir otros fármacos (betabloqueantes, adrenérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica y otros…) hasta que la presión intraocular objetivo sea alcanzada (aquella que permite que la enfermedad no progrese y que puede ser diferente para cada caso). Este tratamiento requiere de un cumplimiento por parte del paciente, así como unas revisiones, que se harán más espaciadas una vez sepamos que nos encontramos en una situación de estabilidad. Comentar también la existencia de un novedoso campo de investigación en los fármacos neuroprotectores cuya intención obviamente sería la de hacer las fibras ópticas más resistentes a la enfermedad

Disponemos también de tratamientos mediante láser. Se pueden realizar como tratamiento inicial o como tratamiento complementario a las gotas o para reducir la cantidad de éstas o incluso dejar de usarlas si su efecto fuera suficiente. Básicamente hay 2 tratamientos láser: uno que disminuye la producción de humor acuoso actuando sobre el cuerpo ciliar y otro que aumenta la facilidad de salida del humor acuoso actuando sobre el trabeculum. Dentro de estos últimos es muy interesante el que realiza una Trabeculoplastia Láser Selectiva (SLT) ya que si el paciente responde puede repetirse tantas veces como sea necesario aproximadamente cada 2 o 3 años.

Los tratamientos quirúrgicos han ido evolucionando quizás más lentamente que en otras áreas de la Oftalmología pero lo suficiente como para disponer de diferentes técnicas quirúrgicas aceptablemente seguras y efectivas. Su objetivo fundamental, como el de cualquier otro tratamiento, es reducir la presión intraocular. Para ello lo que hacemos es crear nuevas vías de salida del humor acuoso: trabeculectomías perforantes o no perforantes, con o sin implante de “shunts” especiales, implante de válvulas especiales con cámaras de descompresión. Lo importante es saber cuando están indicadas estas cirugías.

Terminando podríamos decir que aunque el glaucoma es una enfermedad que puede llegar a ser grandemente invalidante pero está en nuestra mano el poder diagnosticarla a tiempo y establecer un tratamiento y una supervisión del estado de la enfermedad que nos permitan mantenerla bajo control y no tener que llegar a un estado terminal.


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